2011年被稱為完成深化醫改近期5項重點任務的攻堅之年。公立醫院改革如何觸及深層次體制機制問題？公益性如何充分體現？基本藥物制度能否補償到位順利推進？就公眾關注的關于醫改的諸多問題，3月7日，全國政協委員、衛生部部長陳竺在兩會駐地接受了本報記者的專訪。
■將對醫改成效做客觀評價
兩會前，人民網做了兩會十大關注熱點的調查，結果在25萬參與問卷調查的人中，有60%表示“沒有感受到醫改帶來的變化”。對于這樣一個非常敏感的話題，陳竺并不回避。他說，這個數字可能是多種因素共同作用的結果：
第一，醫改畢竟才進行了兩年時間，政策的落實還有一定的時間差。以基本藥物制度為例，2009年剛推出時，基層覆蓋率只有30%，去年年底達到57%，今年年底才會實現全覆蓋，即使去年已實施此項制度的地區，有的也才剛開始兩三個月，人民群眾還沒有切實感受到這項制度帶來的實惠。
第二，公眾對醫改的感受可能更多來自于看病就醫的過程，但患者在人群中畢竟是少數，而問卷調查卻是在全人群中抽樣，因此樣本來源會對最終的統計數字有影響。另外，醫改的內容并不只是看病就醫，還包括公共衛生服務等方面。而公共衛生干預的對象主要是健康人群，也就是防病，這可能也是造成公眾對于醫改成效感受不深的原因之一。
第三，醫改兩年來，變化最大的還是在農村基層。在城市，更多享受到醫改實惠的又恰恰是兒童、婦女和老年人，他們可能不是網民的主要構成人員。這些情況也會影響調查結果。
但陳竺不否認這樣的數字的確是反映了一些問題。他說，今年，國務院醫改辦將對醫改工作進行中期評估。此外，我們還邀請了世界衛生組織對醫改進行獨立的外部評估，以便客觀、全面地評價醫改成效。
■對基本藥物制度推向全國有把握
在醫改近期5項重點任務中，基本藥物制度被公認是難啃的硬骨頭之一。陳竺認為，不僅要改革藥品的招標、采購和實行零差率銷售，關鍵還要明確醫療衛生機構的定位，把人事制度、定編定崗、績效考評、補償機制等改革措施結合在一起做。
陳竺說，基本藥物制度目前的費用補償渠道主要有3個。一是財政投入，主要用于基層醫療衛生機構基本設施建設、基本運行和基本人員經費補償等。二是基本公共衛生服務均等化的經費，今年已經提高到人均25元，其中有相當一部分將會通過績效考評，合理補償給基層醫療衛生機構。三是新型農村合作醫療、城鎮居民、城鎮職工基本醫療保險的門診統籌，把過去的掛號費、診療費、注射費等合為一次10元左右的診療費，由基本醫保承擔其大部分。我們測算過，這三條補償渠道合在一起，基層醫療衛生機構的運行應該能夠得到保障。今年，新農合等基本醫療保障制度的籌資水平還將進一步提升，因此基層醫療衛生機構的業務收入也將相應增加。
陳竺說，前不久他實地考察了一些實行基本藥物制度的基層醫療衛生機構，發現基層衛生人員的收入非但沒有下降，反而有所增加，因為藥價降下來了，群眾就更愿意到基層去看病就醫了。在基本藥物制度實施地區，基層醫療衛生機構出現了門診和住院費用下降、門診人次和住院人數上升，即“兩降兩升”的可喜現象。他說，如果單兵推進，基本藥物制度實施難度的確很大。但綜合運用好各種相關改革手段和政策，就能知難而進，漸入佳境，得到群眾擁護和醫務人員歡迎。
■公立醫院改革怎樣“兩條腿”走路
陳竺說，公立醫院改革確實比較復雜，還是要突出重點。他說，國辦近期印發的《2011年公立醫院改革試點工作安排》，制定了“兩條腿”走路的策略。就是說一些深層次的體制機制改革，例如管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開等，主要是在16個國家聯系試點城市和一批省級試點城市推進；而一些看得準、見效快、易操作的便民、惠民措施，如預約診療、優質護理、即時結報、支援基層醫療衛生機構等，則主要在各級各類公立醫療衛生機構全面推行。實際上，這些服務要形成長效機制，必然牽動管理和機制層面的改革。
另外，公立醫院改革是一個復雜的系統工程，應該先易后難，找到一個合適的突破口。經過研究，我們認為，如果在縣醫院這個平臺上率先取得改革突破的話，可能會有特殊的意義。如果在大醫院和縣級醫院之間再建立一個定向對口支持的體系，把縣醫院的能力盡快提升上來，就可以滿足農村基層群眾看病就醫的大部分需求。如果縣醫院的軟硬件能力得到加強，那么通過輻射、帶動、培訓就可以使農村基層醫療機構的整體醫療服務水平得到提高。
陳竺說，全國有2000多個縣，縣醫院服務的人口約有9億，占我國總人口的70%。因此，如果通過提高縣級醫療機構能力，最終使85%~90%的看病就醫需求能夠在縣級醫院得到滿足，那么就為“大病不出縣”、解決群眾看病難問題奠定了基礎。而且，新農合作為一個目前籌資水平還比較低的基本醫保制度，客觀上決定它必須和一個相對成本較低而效率較高的醫療衛生服務體系匹配在一起，才是可持續的。如果能夠制定好的政策，吸引一批大醫院的專科醫生長期到縣級醫院工作、帶教，將大多數縣醫院建成二甲醫院，同時大量培養全科醫師，到鄉鎮、社區衛生機構工作，百姓看病就醫的困難就解決了一大半。
■大醫院中出現“VIP病房”不合理
陳竺說，我不認為公立大醫院應以提供高端、特需服務為導向，公立三級醫院主要任務還是解決基本醫療服務。與縣級醫院不同的是，它所解決的是需要較高醫療技術、臨床經驗支持、縣（區）級醫院無能力治療的復雜大病。這也是醫療服務分級治療、合理布局的一個體現。前一段時間，部分公立大醫院中出現了“VIP病房”，我認為這種情況不太合理。因為公立醫院是為全體人民服務的，而從中開辟出來一部分空間只為一小部分有高端消費能力的人服務，形成所謂的“院中院”是不合理的，應嚴格控制。我覺得對于這個問題就應適用“營利性與非營利性分開”的原則。對公立醫院來說，還是要把主要醫療資源用于滿足人民群眾的基本醫療衛生服務需求。
如何滿足群眾多樣化的醫療服務需求？陳竺認為，對于收入水平較高患者的特需醫療要求，應當主要通過民營醫院提供的特需醫療服務予以滿足。但是，這些民營醫療機構也要在醫療活動中體現醫學的宗旨。因為凡是提供醫療服務的機構，都涉及生命和健康，都不應只是追求利潤，要把拯救生命作為己任。就算是營利性醫院，治病救人也還是第一位的，通過優質服務創造適當利潤是第二位的。
陳竺說，即便是中高收入人群，真正碰到大病，也未必能夠承受全部自費治療的經濟壓力。因此，在營利性醫院接受診療也應該有相應的商業醫療保險或補充醫療保險提供一定保障，但這不屬于基本醫療保險。這樣就區分開了醫療服務以及醫療保障的“基本”和“非基本”。
■“不做事情，良心上過不去”
2009年，幾個經濟困難的尿毒癥患者家庭集資買了二手血液透析機，在某地搞了個自助透析室，自己進行透析治療。因為沒有行醫資格，衛生執法人員發現后作為“非法行醫”予以取締了。陳竺說，這個事情給我的觸動太深了，今年新農合特別將終末期腎病患者的透析治療納入大病醫療保障試點。今年2月27日，溫家寶總理在與網民在線交流時，也專門談到對癌癥和尿毒癥患者的特殊救治保障問題，充分體現了黨中央、國務院以人為本的執政理念。
陳竺說，全國需要依靠透析維持生命的尿毒癥患者有百萬人之眾，但只有20%、約17萬名患者能夠得到比較正規的治療。目前，一次血液透析費用大約為300元，按一年需120次~130次透析計算，年治療費用需4萬到5萬元。如在家進行腹膜透析，還可進一步降低費用。現在新農合的籌資水平在不斷提高，透析治療技術又很成熟，如果再不為這些尿毒癥患者做一點事情的話，“我覺得在道德上在良心上都很過不去”。
今年是醫改攻堅之年，也是“十二五”開局之年。談及對今年乃至未來五年有怎樣的期望和規劃時，陳竺說，未來我國人民更大的健康挑戰來自慢性病。例如，糖尿病已經被國內外學術界公認是導致慢性腎功能不全的第一高危因素；以高血壓為主要致病因素的腦卒中是我國居民的主要死亡原因；吸煙已成為癌癥、心血管疾病最主要的危險因素之一。因此，必須做好慢性病防治、宣教工作，我國的人均期望壽命才有望在“十二五”期間再增加一歲。
陳竺說，盡管現在還有壓力，但我們還是找到了醫改的正確方向，明確了基本醫療衛生制度是一個公共產品，是政府的責任，這是在理論上和實踐上的重大進步。我們要借鑒市場機制在提高效率方面的作用，但更要明白，在基本醫療衛生服務領域，市場機制是失靈的，必須通過政府行為體現其公益性質。（《健康報》3月10日1版）
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