有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局、財政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：
為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作，國家DRG付費國家試點工作組根據(jù)前期各省(區(qū)、市)申報參加DRG付費國家試點的情況，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市(名單見附件1)?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、提高政治站位，明確任務(wù)目標(biāo)
醫(yī)保支付方式改革是以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神的重大舉措，也是健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制的重要抓手。以探索建立DRG付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式，有助于醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。各試點地區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步提高政治站位，始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點，進(jìn)一步完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，以提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo)，精心組織試點工作，確保試點工作取得實效。
二、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，形成推進(jìn)工作合力
DRG付費是一項系統(tǒng)性工程，各試點城市及所在省份要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立健全推動DRG付費國家試點的工作機制，形成工作合力，確保試點工作扎實推進(jìn)。各省級醫(yī)保部門要會同財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點工作指導(dǎo)組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成指導(dǎo)試點城市開展工作的合力。各試點城市要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，由醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)和專家組成的技術(shù)團隊，全面落實試點任務(wù)和要求，保障試點工作有序開展、取得實效。各試點城市要充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，指導(dǎo)參與試點的醫(yī)療機構(gòu)健全工作機制，明確試點任務(wù)，推進(jìn)各項工作落實。深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區(qū)、市)應(yīng)用DRG的醫(yī)療機構(gòu)作為觀察點單位。
三、明確重點任務(wù)，確保按期完成試點
各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。
一是健全DRG付費的信息系統(tǒng)。各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)，處理好與試點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。
二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG(A-DRG)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。
三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報送。
四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當(dāng)時實際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。
五是加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點的醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
各試點城市在開展DRG試點的同時，要進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
四、健全試點工作機制，確保試點取得成效
開展DRG付費國家試點涉及多個部門，需要試點醫(yī)療機構(gòu)的廣泛參與，需要專家的密切配合。在DRG付費國家試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，要健全完善的工作機制，確保試點取得成效。
一是建立逐級培訓(xùn)工作機制。國家將組織開展對省級、試點城市醫(yī)保部門的骨干人員和核心專家進(jìn)行培訓(xùn)。各省(區(qū)、市)和試點城市負(fù)責(zé)對相關(guān)部門其他人員、醫(yī)療機構(gòu)人員、地方有關(guān)專家的培訓(xùn)。要切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員都培訓(xùn)到位。
二是建立定期評估工作機制。按照DRG付費國家試點工作安排和時間節(jié)點，對各地試點工作開展情況進(jìn)行評估。定期形成DRG效果評價報告，給出下一步工作的意見和建議。做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作，嚴(yán)格把關(guān)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要開展日常質(zhì)量控制工作，負(fù)責(zé)對DRG分組等進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，開展動態(tài)維護。
三是建立定期報告工作機制。及時總結(jié)交流試點城市的經(jīng)驗做法，逐級上報。實行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報送制度。實行DRG付費國家試點簡報制度。每年通過經(jīng)驗交流會、現(xiàn)場會、專題培訓(xùn)班等形式，推廣好經(jīng)驗好做法。
四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機制。試點城市及所在省份醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門加強溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理試點中存在的問題，采取針對性措施;與DRG付費國家試點工作組建立密切交流機制，形成合力，共同謀劃、推進(jìn)工作。
為加強與各試點城市及所在省份的聯(lián)系，請各省級醫(yī)保部門指定1名聯(lián)絡(luò)員，試點城市指定1名醫(yī)保部門聯(lián)絡(luò)員和1名醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)絡(luò)員。請于2019年5月29日前將聯(lián)絡(luò)員回執(zhí)(附件2)報送至國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司。
附件1：DRG付費國家試點城市名單.xlsx
附件2：略
國家醫(yī)保局 財政部
國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥局
2019年5月21日
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