近日，國家中醫藥管理局召開華東六省一市醫改中醫藥工作座談會，安徽省中醫藥管理局等12個單位就縣域醫共體建設、醫保支付方式改革等醫改典型經驗進行了交流，本公眾號將連續發文對一些單位經驗匯總報道，為各地中醫藥主管部門積極開展多種模式機制的改革試點，發揮基層首創精神，破解中醫藥傳承發展應用的重點難點問題提供借鑒。
安徽省中醫藥管理局
推進分類補償、多方受益中醫醫保支付方式
安徽作為國家確定的首批綜合醫改試點省份，在三醫聯動改革中從遵循中醫藥規律出發，明確分類補償的導向，以醫保支付方式改革為突破口，探索從供需雙側鼓勵中醫藥服務提供與使用的制度機制。2016年起，為充分發揮中醫藥特色優勢， 擴大中醫藥服務有效供給,增進群眾看中醫的獲得感，安徽著眼于醫保整合在即的趨勢主動作為，在38個縣域啟動中醫藥適宜技術優勢病種支付方式改革試點，并納入省政府年度醫改重點工作加以推進。經過3年的實踐，初步實現了患者負擔能減輕、醫保基金可承受、中醫藥優勢得發揮的改革目標。
主要做法
堅持問題導向，做好制度設計
綜合醫改啟動之初，安徽針對公立中醫院運行補償情況開展了深入的基線調查。發現因門診不予報銷、住院病種補償不充分，在一定程度上導致中醫藥服務提供和使用受限，影響了中醫藥特色優勢的發揮，同時也增加了降低住院標準小病大治、中醫院治療西化，加重醫保基金負擔的風險。
為此，在大數據調查分析、政策風險評估，不增加醫保基金總體負擔的基礎上，于2016年5月出臺了《安徽省中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革試點工作實施方案》。通過改革醫保中醫藥支付方式、實施差異化補償政策，將門診中醫優勢病種納入醫保報銷范圍;合理核定住院中醫優勢病種定額標準，同時提高醫保基金支付比例，降低個人自付比例。探索將中醫藥優勢病種經濟學比較優勢，轉化為拉動中醫院提供中醫藥服務的積極性和患者的獲得感。
確定優勢病種，明確定額標準
篩選適宜技術。以國家中醫藥管理局《基層中醫藥適宜技術手冊》為基礎，按照優勢突出、療效確切、診療量大、費用穩定、風險可控等原則遴選具有推廣價值和條件的中醫藥適宜技術，并接受基層中醫院推薦，初選31項適宜技術進行臨床篩選，同時在省新農合信息系統進行歷史診療數據比對，隨后組織專家開展多輪論證，最后研究確定13項試點應用的中醫藥適宜技術。
確定門診優勢病種及定額標準。基于專家篩選的適宜技術，確定以此為主要治療方式的50個門診病種，通過查詢新農合系統歷史數據，依據適宜技術治療療效、住院量綜合評定首批15項門診優勢病種并完善門診臨床路徑。在此基礎上，借鑒綜合性醫院日間手術的思路，以中醫門診臨床路徑為導向對該15個門診病種實行按病種付費。定額標準按本地中醫院同病種住院次均費用的70%或參考規范服務法測算的實際費用確定;新農合基金支付比例參照同病種的普通住院上一年度實際補償比例支付，納入醫保門診報銷。
確定住院優勢病種及定額標準。組織專家通過查詢新農合系統歷史數據，在醫院前300位次的同病種疾病中開展多輪篩選，綜合考慮住院人數、診治能力等因素，研究確定10種中醫住院優勢病種納入醫保報銷。在此基礎上，以中醫臨床路徑為導向，實行按病種支付。定額標準按本地同級綜合醫院同病種的住院次均費用的90%確定(統計數據顯示，同病種縣中醫院住院費用平均為縣綜合性醫院80%左右，按本地同級綜合醫院的90%補償，等于提高了補償標準)。新農合基金支付比例在同病種普通住院上一年度實際補償比例基礎上提高5～10個百分點，個人支付比例在上一年度實際支付比例基礎上下降5～10個百分點。
強化協同聯動，建立推進機制
組織協同推進。指導各地建立衛生行政部門、新農合及縣中醫院參與的領導組織，按照“合理補償成本、兼顧群眾和基本醫療保障承受能力”的原則，通過歷史成本法測算3年來本地中醫醫院、綜合醫院次均費用，按規范服務法測算中醫臨床路徑規范服務項目次均費用，結合物價上漲、基金承受能力等因素，通過談判方式確定本地定額標準，制定試點實施方案并組織實施。
完善配套政策。將10個住院優勢病種納入實施性臨床路徑管理，實行高于正常報銷比例的單病種付費，并在臨床路徑考核管理中作為重點考核項目;逐步調高相關中醫醫療服務價格，同時鼓勵牽頭醫院對需要參考規范服務法測算的實際費用的病種重新測算、談判確定。
加強督查指導。將試點納入省政府年度醫改重點工作，會同有關部門協同推進;每年度開展專項督導，及時發現問題加以督促整改;自2017年起按季度開展監測工作，并將試點推進情況納入對各市年度目標責任考核指標體系。
進展成效
截至2018年底，全省中醫醫院門診病種試點共有26392例患者受益，醫療費用總額3117.8萬元，基金支付2073.3萬元，平均基金支付比例66.5%;個人支付1044.5萬元，個人支付比例32.5%(改革前門診是不補償的，個人全額支付)。住院優勢病種共有75536人受益，醫療費用總額31812.5萬元，基金支付 22936.8萬元，平均基金支付比例72.1%(全省新農 合平均補償比為64.9%，單病種平均補償比為70%);個人支付8875.7萬元，個人支付比例27.9%。
從患者角度看，門診可報銷、住院免起付、即時可結報、自付費用低，更加樂于選擇中醫藥治療，從而拉動了中醫藥服務的有效利用和供給。從醫院和醫務人員角度看，通過更多地應用中醫藥適宜技術和單病種定額付費降低了醫療成本，提高了收入的含金量，從而有效調動了服務供給方的積極性。從醫保基金角度看，基于大數據分析的制度設計，從整體上保證了基金的安全，同時在擴大中醫藥服務利用時還可節省部分經費。
幾年試點證明，這些改革從供需雙側有效拉動了中醫藥服務的提供和使用，初步實現了患者負擔能減輕、醫保基金可承受、中醫藥優勢得發揮的改革預期。阜陽市、亳州市、池州市部分縣域率先將試點范圍延伸到縣綜合醫院和基層醫療衛生機構;六安市所轄試點縣域城鎮居民醫保自發納入改革范圍，進一步擴大了改革的受益面。盡管這項改革深受基層歡迎，但是運行中還存在著政策協同性需要改善、適宜技術和病種范圍亟待增加、試點范圍需要向城市和基層延伸等問題。
工作體會
一是必須融入大局統籌謀劃。要把中醫藥工作放在衛生健康和經濟社會發展大局中加以謀劃，主動作為，順勢而為，實現借力與助力的統一。安徽依托綜合醫改試點省平臺，在公立醫院改革進程中積極協調有利于中醫藥特色優勢發揮的制度機制，做到同步推進不缺位、落實政策有傾斜，努力把國家的中醫藥方針政策結合省情實際落地生效。
二是必須牢記初心把握導向。中醫藥事業必須牢固樹立以人民為中心的發展理念，政策措施必須以保障人民群眾的健康為出發點和落腳點。安徽堅持以問題和需求為導向推動改革，在制約行業發展和群眾反映強烈的痛點、難點和熱點問題上精準施策，努力提高群眾的獲得感和滿意度。
三是必須遵循規律分類施策。中醫藥事業既有衛生事業和民生事業的共性，也有其自身規律。在制度設計中要尊重規律、分類指導，不能“以西律中”。通過制度安排，從供給和需求雙側拉動中醫藥服務的提供與使用，有效提升了中醫藥服務的公平性和可及性。
四是必須統籌兼顧多方受益。三醫聯動改革錯綜復雜的局面中，安徽選擇醫保支付方式改革作為突破口，在政策的制定實施中充分考慮改革的承受能力，特別是在調動醫院和醫務人員積極性、緩解醫保資金壓力、爭取部門支持和社會理解等方面予以統籌兼顧，提升政策依從性和執行力。
郵箱
微信
