國中醫(yī)藥辦發(fā)〔2007〕65號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，中國中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)，局直屬（直管）醫(yī)院: 為全面貫徹落實2007年醫(yī)院管理年活動暨中醫(yī)醫(yī)政工作會議精神，深入推動各地中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動扎實、有效開展，不斷提高活動質(zhì)量和工作水平，根據(jù)醫(yī)院管理年活動的總體安排，各地中醫(yī)藥管理部門按照有關(guān)要求，結(jié)合《中醫(yī)醫(yī)院（三級）中醫(yī)藥特色評價細則（試行）》中的有關(guān)指標和內(nèi)容，對中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動的情況進行了檢查評價。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下： 一、工作概況 各省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院管理年活動高度重視，根據(jù)要求制定了本省（區(qū)、市）的督導(dǎo)工作實施方案，部分有民族醫(yī)的地區(qū)還根據(jù)實際情況制定了相應(yīng)的醫(yī)院管理評價細則，如新疆制定了《新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系》（試行）和《新疆維吾爾自治區(qū)民族醫(yī)院管理評價指標體系》（試行），內(nèi)蒙古制定了《蒙中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則及評分辦法》，青海制定了《青海省中醫(yī)醫(yī)院管理評價標準及考核辦法》和《青海省藏蒙醫(yī)醫(yī)院管理評價標準及考核辦法》等。 各省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門派出了含管理、醫(yī)療、護理、院感、財務(wù)等專家的檢查組，赴各級中醫(yī)醫(yī)院進行檢查。檢查的形式主要有兩種：一是分級檢查，如遼寧、上海、安徽、山東、廣東、海南、貴州等，由省級中醫(yī)藥管理部門組織檢查省級和三級醫(yī)院，由市（地）級中醫(yī)藥管理部門組織檢查市（地）級及以下中醫(yī)醫(yī)院；二是抽查，如北京、河北、吉林、湖南、云南、陜西等，從轄區(qū)內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)院中選取部分醫(yī)院，由省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門組織進行檢查。 二、工作成效 （一）加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為 1．建立、健全規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè) 在醫(yī)院管理年活動中，各地中醫(yī)醫(yī)院認真貫徹落實《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理條例》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等衛(wèi)生、中醫(yī)藥相關(guān)法律、法規(guī)，建立健全醫(yī)院管理的相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)。 如北京8所三級中醫(yī)醫(yī)院原有相關(guān)規(guī)章制度2268項，自2005年5月開展醫(yī)院管理年活動以來，新建制度442項，修訂完善制度995項。常州市中醫(yī)醫(yī)院梳理、規(guī)范規(guī)章制度524個、崗位職責114個，整改管理缺陷110項。 部分醫(yī)院還把醫(yī)院管理年活動和ISO質(zhì)量管理體系建設(shè)相結(jié)合，如北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等借助醫(yī)院管理年活動積極推動醫(yī)院的ISO9000質(zhì)量管理體系建設(shè)。河北省玉田縣中醫(yī)院通過了ISO9001質(zhì)量體系認證，全面提高了醫(yī)院管理水平。 為了規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，各地中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)人員資格準入制度，按核準的診療科目執(zhí)業(yè)。如武漢市中醫(yī)醫(yī)院“名醫(yī)堂”集中了全市名老中醫(yī)，坐診專家均在該院辦理了注冊。武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，進一步明確了本院醫(yī)師外出會診的相關(guān)管理措施，方便了群眾就醫(yī)，促進了醫(yī)學(xué)交流，保護了患者、醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。 2．完善院長管理責任制 各級中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子充分認識到開展醫(yī)院管理年活動的重要性，明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，成立了由“一把手”為組長的專門組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，負責制定醫(yī)院管理年活動方案，組織開展各項工作，落實院長責任，嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)，建立和健全各項規(guī)章制度和人員崗位責任制度，把責任落實到相關(guān)科室和個人，一級抓一級，層層抓落實，堅持抓“醫(yī)院管理”、“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”、“醫(yī)療安全”等重要環(huán)節(jié)，使醫(yī)院管理年活動扎實地開展。 3．推動院務(wù)公開 醫(yī)院管理年活動開展以來，各地各級中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)加大醫(yī)療服務(wù)信息公示力度，全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，聽取群眾意見，接受群眾監(jiān)督。同時結(jié)合醫(yī)師定期考核制度，對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為進行公示。如寧夏自治區(qū)衛(wèi)生廳每半年對全區(qū)二級以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息在自治區(qū)級新聞媒體上進行公示，石嘴山市、吳忠市衛(wèi)生局每半年對全市醫(yī)療機構(gòu)綜合服務(wù)信息在當?shù)貓蠹埳线M行公示。 （二）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 1．建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 在醫(yī)院管理年活動中，中醫(yī)醫(yī)院能結(jié)合實際情況，建立健全關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度，完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的控制體系，工作內(nèi)容明確，措施具體，定期或不定期地對核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，并加強對病歷形成過程和終末質(zhì)量的管理、動態(tài)監(jiān)控和督察，對醫(yī)療服務(wù)的重點環(huán)節(jié)、重點科室和重點人群（危急重癥病人）進行重點監(jiān)控，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。 江蘇省中醫(yī)院先后修訂和匯編《醫(yī)院核心制度匯編》、《醫(yī)院規(guī)章制度》、《臨床病證診療常規(guī)》、《護理制度、職責及質(zhì)量考核標準》、《護理常規(guī)》等規(guī)章制度，修訂各科診療規(guī)范218個，審編中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)程169個，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全建設(shè)方面做到有章可循。 2．加強醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn) 為保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，中醫(yī)醫(yī)院加強了醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，強化“三基三嚴”培訓(xùn)和組織基本操作技能演練和競賽。 今年以來，廈門市中醫(yī)院舉辦了三期住院醫(yī)師“三基”考試培訓(xùn)班，共318名醫(yī)護人員參加，考試合格率100%，舉辦中、初級醫(yī)師技能考試和專科診療常規(guī)書面考試8次，考試合格率90%，并將考核結(jié)果網(wǎng)上公布和納入個人技術(shù)檔案作為職稱評定內(nèi)容，促進了醫(yī)護人員“三基”水平的整體提高。 3．藥事管理更加規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院管理年活動的部署安排，中醫(yī)醫(yī)院在藥品管理方面普遍建立了較為完善的制度，設(shè)立了藥事委員會，有明確的處方管理辦法和藥品管理操作流程。重視抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，實施臨床用藥監(jiān)控，加強藥品不良反應(yīng)與藥害事故的監(jiān)測與報告。如廣東省中醫(yī)院利用計算機系統(tǒng)落實抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)醫(yī)師職稱，設(shè)置使用權(quán)限，并建立了處方點評制度及藥物用量動態(tài)檢測制度。寧夏中寧縣中醫(yī)院每月進行處方、用藥、醫(yī)療收入比例量化考核，對不當處方實行院內(nèi)公示和點評，并進行處罰。 各中醫(yī)醫(yī)院在中藥飲片的采購、質(zhì)量驗收、儲存、調(diào)劑、煎煮等各環(huán)節(jié)建立了相關(guān)的管理制度。如北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院煎藥記錄完整，特色煎法嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，急煎藥品均在2小時內(nèi)完成。 4．護理管理進一步細化 各級中醫(yī)醫(yī)院護理部認真落實護理管理的法律法規(guī)，定期組織護理人員進行培訓(xùn)，制定和完善了相應(yīng)的管理制度。在護理管理制度建設(shè)上，護理安全的核心制度內(nèi)容明確，措施落實到位。 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院新增了“臨床醫(yī)技檢查護理管理規(guī)定”、“氧氣濕化瓶使用管理流程”等10項制度，建立了“護患交流園地”，密切與患者的交流溝通。廣東省第二中醫(yī)院成立了“中醫(yī)特色護理”評價小組，定期評價護理質(zhì)量，促進專科護理發(fā)展，創(chuàng)編了《“骨筋肉”運動康復(fù)操》、《乳腺保健操》、《呼吸保健操》，骨科護士長堅持每天領(lǐng)操，受到患者好評。 5．加強急診科管理，提高應(yīng)對突發(fā)事件能力 通過開展醫(yī)院管理年活動，有力地推動了中醫(yī)醫(yī)院急診科的建設(shè)。如中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科擴大了急診空間，完善了急診布局和急診流程，并與120急救中心合作建立了120急救網(wǎng)點，努力滿足望京地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)需求。 中醫(yī)醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、各種災(zāi)害事故的應(yīng)急預(yù)案的演練中，保障措施基本到位，急診綠色通道建設(shè)完善。江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院從實際情況出發(fā)，提高應(yīng)急綜合能力，保證了綠色通道通暢，在處理“11.8”燒傷病員的救治工作中，醫(yī)院組織及時，處置得力，救治有方，得到了國內(nèi)燒傷界的肯定和市政府的好評。 6．臨床檢驗和用血管理得到進一步強化 在醫(yī)院管理年活動中，中醫(yī)醫(yī)院檢驗科能夠結(jié)合自身情況，按照檢驗科的目標要求和標準進行培訓(xùn)，積極認真地制定和履行臨床用血管理措施，使檢驗技術(shù)水平有較大幅度的提高，臨床用血有章可循。 如中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院檢驗科建立了全面的質(zhì)量服務(wù)管理體系，在北京市的中醫(yī)醫(yī)院率先開展了輸血前會診。廣東省中醫(yī)院檢驗科成為全國首家通過ISO15189《醫(yī)學(xué)實驗室——質(zhì)量和能力的專門要求》認證的實驗室，有完備的實驗室管理條例和完善的實驗室信息系統(tǒng)。 7．加大醫(yī)院感染管理力度 在醫(yī)院管理年活動中，各中醫(yī)醫(yī)院加大醫(yī)院感染管理工作力度，成立了感染專家委員會，三級院感監(jiān)控組織健全。院感專家委員會能定期召開會議，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)親自參加，并解決實際問題。各醫(yī)院感染管理科為不同部門制定了較為完善的各種規(guī)章制度，使臨床醫(yī)務(wù)人員在院感質(zhì)控工作中有章可循。 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院院感科與細菌室聯(lián)合定期通報本院細菌耐藥的信息，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院利用網(wǎng)絡(luò)采集、處理、監(jiān)控院內(nèi)感染和傳染病報告，數(shù)據(jù)準確，處理及時，并能有效利用網(wǎng)絡(luò)平臺和傳統(tǒng)教學(xué)模式進行院感知識培訓(xùn)，及時更新知識和觀念。 （三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 1．改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程 中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)院管理年活動中制定并完善了維護病人合法權(quán)益的相關(guān)規(guī)章制度。各類標識統(tǒng)一、清晰、醒目、規(guī)范，縮短了病人候診時間，努力為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施。如中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院作為北京“奧運定點醫(yī)院”，制定了詳細的《奧運醫(yī)療服務(wù)項目計劃書》,并注重開展外語、文明禮儀等培訓(xùn)，還將外語培訓(xùn)列入科室工作量化考核的評分內(nèi)容。 2．維護患者知情同意等合法權(quán)益 中醫(yī)醫(yī)院進一步加大力度維護患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。在手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫(yī)療器械臨床實驗前及時告知患者或其法定代理人書面知情同意；重要病情變化告知患者或其法定代理人。 3．建立醫(yī)患溝通機制，完善患者投訴處理制度 中醫(yī)醫(yī)院積極建立醫(yī)患溝通機制并完善患者投訴處理制度，增強醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。吉林省敦化市中醫(yī)院在醫(yī)院門診大廳設(shè)立了院長接待室，及時接待處理群眾來信來訪，同時提供合理用藥咨詢及醫(yī)療收費咨詢服務(wù)，極大的方便了患者就醫(yī)，暢通了醫(yī)院與患者溝通交流的渠道。 （四）加強財務(wù)管理，降低醫(yī)療費用 1．健全財務(wù)管理制度，提高經(jīng)濟管理水平 中醫(yī)醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律、法規(guī)，高度重視預(yù)算管理控制制度，合理編制醫(yī)院收支預(yù)算，在貨幣資金、實物資產(chǎn)、對外投資、工程項目、采購與付款、收費與退款等經(jīng)濟業(yè)務(wù)方面建立健全會計內(nèi)部控制制度。重大經(jīng)濟事項的審批程序、決策程序及報批符合要求，嚴格按照審計工作流程對重大經(jīng)濟項目進行審計。 2．落實惠民措施 中醫(yī)醫(yī)院積極開展惠民醫(yī)療，建立扶貧濟困長效機制，設(shè)立“惠民門診”，明確惠民醫(yī)療工作的程序和責任，在門診收費和住院處設(shè)惠民結(jié)算窗口。如海南省中醫(yī)院于2006年2月率先在省級公立醫(yī)院中推出“平價病區(qū)”與“平價門診”，服務(wù)內(nèi)容涉及25個單病種，設(shè)置病床占全院總病床數(shù)的30%。 3．公開收費標準和項目 中醫(yī)醫(yī)院普遍建立健全了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理的組織機構(gòu)和管理網(wǎng)絡(luò)，成立由主管院長、相關(guān)部門組成的物價管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置物價管理專職機構(gòu)，配備專、兼職物價員，形成三級物價管理網(wǎng)絡(luò)。針對醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的重點和環(huán)節(jié)，各醫(yī)院均制定、完善了相關(guān)規(guī)章制度，使醫(yī)療服務(wù)收費工作職責明確，有章可循。重視收費環(huán)節(jié)管理，嚴格執(zhí)行價格公示制，按規(guī)范名稱和收費標準統(tǒng)一印制醫(yī)療收費單，杜絕不規(guī)范收費行為。 （五）加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè) 在加強醫(yī)德醫(yī)風教育及規(guī)章制度落實方面，各中醫(yī)醫(yī)院注意建立管理長效機制，定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置了投訴舉報箱，公布了舉報電話，建立了醫(yī)院內(nèi)部、社會監(jiān)督員及患者三方評價機制，促進了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督機制建設(shè)。如江蘇省南通市中醫(yī)院開展了“無紅包醫(yī)院”活動，院科兩級簽訂“創(chuàng)建無紅包科室”責任書，制定實施方案，落實獎懲措施。 （六）保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 在醫(yī)院管理年活動中，中醫(yī)醫(yī)院把突出中醫(yī)特色作為中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的“第一要務(wù)”，打造中醫(yī)“三名”（名院、名科、名醫(yī)）品牌戰(zhàn)略，建立健全中醫(yī)特色建設(shè)的各項管理制度，充分挖掘和應(yīng)用中醫(yī)適宜診療技術(shù)，加強中醫(yī)重點專科專病建設(shè)，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊制度。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西學(xué)中等繼續(xù)教育制度的建設(shè)。 北京市8所中醫(yī)醫(yī)院共有19個國家級重點中醫(yī)專科，培養(yǎng)了多名國家級優(yōu)秀中醫(yī)人才，在繼承中醫(yī)藥工作中利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等方法繼承名老中醫(yī)的經(jīng)驗并進行深入研究。 廣東省中醫(yī)院把師承與臨床結(jié)合，聘請國內(nèi)名中醫(yī)到醫(yī)院帶徒、查房。建立名醫(yī)工作室，做好學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗的挖掘、整理及傳承工作。臨床科室每月進行一次中醫(yī)病歷討論，提高辨證施治的水平。 海南省三亞市中醫(yī)院加強對骨傷科、針推科、腦病科、老年病等專科的建設(shè)，保持特色優(yōu)勢創(chuàng)品牌，認真做好“中醫(yī)療養(yǎng)游”，為國內(nèi)外游客提供醫(yī)療服務(wù)。該院于2006年5月接待首批俄羅斯別斯蘭恐怖事件受傷兒童開展中醫(yī)康復(fù)治療，取得良好療效，受到衛(wèi)生部表彰。今年11月下旬第二批受傷兒童到該院接受了中醫(yī)康復(fù)治療。 貴州黔南州中醫(yī)院在門診部設(shè)立“州名老中醫(yī)堂”，設(shè)有特色專科專病診室9個，全州知名度高的老中醫(yī)及院內(nèi)高級職稱中醫(yī)師都在“名老中醫(yī)堂”坐診，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，臨床療效得到進一步提高。 （七）加強中醫(yī)藥文化建設(shè) 中醫(yī)醫(yī)院高度重視并積極開展中醫(yī)藥文化建設(shè)，使廣大患者從診療環(huán)境、就診方式、服務(wù)態(tài)度等方面切實感受到獨特的中醫(yī)藥服務(wù)。吉林省長春市中醫(yī)院在門診和病房懸掛古代醫(yī)家畫像、常用中草藥圖解等，形成了濃郁的中醫(yī)醫(yī)院的文化氛圍，同時能夠充分利用宣傳欄宣傳中醫(yī)藥科普知識。江蘇省中醫(yī)院辟出專門地方建立醫(yī)院醫(yī)史博物館，南京市中醫(yī)院建立了名醫(yī)館、丁氏肛腸博物館、養(yǎng)生康復(fù)中心等。三、存在的問題 （一）醫(yī)院管理年活動開展不平衡 少數(shù)中醫(yī)醫(yī)院對醫(yī)院管理年活動存在松懈心理和厭戰(zhàn)情緒，缺乏持續(xù)改進觀念，活動開展無新舉措。通過檢查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院普遍存在重業(yè)務(wù)輕管理，重經(jīng)濟效益輕社會效益的現(xiàn)象。部分醫(yī)院依法經(jīng)營、依法執(zhí)業(yè)觀念欠缺，規(guī)范化管理、標準化建設(shè)進程緩慢，醫(yī)療核心制度落實不到位，法律法規(guī)教育覆蓋面較窄，員工知曉率偏低，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全存在一定隱患。 （二）部分中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥內(nèi)涵還不夠充實，中醫(yī)藥基礎(chǔ)尚顯薄弱 中醫(yī)藥特色不夠突出。一些中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價考核指標落實不到位，缺乏中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的規(guī)劃，中醫(yī)藥診療手段、方法缺乏，中醫(yī)臨床療效不高。部分科室對西醫(yī)診療技術(shù)比較重視，但是在保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢方面下的功夫不夠。部分中醫(yī)醫(yī)院綜合急救能力和基礎(chǔ)設(shè)施相對薄弱，影響了中醫(yī)藥在危急重癥救治中作用的發(fā)揮。少數(shù)中青年醫(yī)生中醫(yī)基本功不夠扎實，對常用中藥方劑的掌握不夠熟練。基層中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才匱乏，人員梯隊結(jié)構(gòu)不夠合理且流失較為嚴重。 （三）醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全有待進一步加強 1．醫(yī)療核心制度的落實不到位 在三級醫(yī)師查房檢查中，一些醫(yī)院存在住院醫(yī)師匯報病史簡單，不能主動報告診治的難點和疑點，個別主任對病歷及臨床資料不夠熟悉，對存在的問題未能及時指出，分析欠全面，對疾病預(yù)后未評估，中醫(yī)辨證論治內(nèi)容不足。 2．病歷質(zhì)量控制工作不到位 部分中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制工作不到位，缺乏專職部門或?qū)Ｂ毴藛T從事病歷質(zhì)控工作，終末病案質(zhì)控評價覆蓋率偏低。抽查部分病歷書寫有缺陷，個別病歷未能體現(xiàn)上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用，更改治法、藥物、病情變化無記錄、無分析；證候診斷與治法用藥不一致，中成藥未做到辨證使用，診斷依據(jù)不充分、類證鑒別不完整、診療計劃缺乏針對性。個別電子病歷存在復(fù)制現(xiàn)象。 3．醫(yī)技科室管理及輸血管理有待完善 檢驗的過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和管理有待進一步完善。檢驗標本的采集和接收存在質(zhì)量管理缺陷。個別檢驗科沒有門禁系統(tǒng)，部分檢驗報告不規(guī)范，缺乏完整的檢驗報告信息網(wǎng)絡(luò)，個別醫(yī)院檢驗科、輸血科生物安全防護有缺陷。部分醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科開展項目不能滿足臨床需求，影像與放射科藥品未分開存放，影像片上顯示時間與檢查時間不一致。 少數(shù)中醫(yī)醫(yī)院輸血管理上存在不足，個別醫(yī)院輸血指征掌握欠合理，輸血審批制度執(zhí)行不嚴格。有的中醫(yī)醫(yī)院血庫自體輸血率偏低，未達到規(guī)定要求。 4．護理質(zhì)量有待提高 部分中醫(yī)醫(yī)院護理人員配置不足，未達到床位與臨床護士的比例標準，護理隊伍不穩(wěn)定，合同制護士比例較大，存在無證上崗現(xiàn)象。個別中醫(yī)醫(yī)院存在護士接送手術(shù)病人的現(xiàn)象，存在著醫(yī)療安全隱患。部分醫(yī)院護理設(shè)備、設(shè)施較陳舊，配備不足。有的醫(yī)院在開展專科專病中醫(yī)特色護理及宣教工作中存在不足。 5．院內(nèi)感染管理存在薄弱環(huán)節(jié) 個別醫(yī)院對醫(yī)療廢物的收集和標識未按規(guī)定執(zhí)行，專職收集醫(yī)療廢物人員的職業(yè)防護意識不強。某些醫(yī)院在腸道門診的布局流程上有缺陷。有些醫(yī)院供應(yīng)室布局和工作流程不合理，設(shè)備過于簡陋，各區(qū)之間污染區(qū)、清潔區(qū)有交叉。還存在口腔科使用后的器械沒有及時浸泡消毒，針灸科消毒過程中的防護工作不合理，某些相關(guān)科室對職業(yè)暴露傷害防護意識不強等問題。 6．藥事管理有待加強 在醫(yī)院管理年活動檢查中，中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑人員的調(diào)劑數(shù)量普遍存在超負荷現(xiàn)象。部分中醫(yī)醫(yī)院中藥調(diào)劑室面積偏小，調(diào)劑室布局不合理，不能滿足臨床需要。某些中醫(yī)醫(yī)院藥品管理HIS系統(tǒng)過于陳舊，系統(tǒng)功能與實際工作需求差距較大。部分醫(yī)院的毒麻藥品管理存在處方缺項、處方書寫字跡不一、病區(qū)存放麻醉藥品設(shè)施不符合要求等缺陷。 在檢查中還發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)院在抗菌藥物合理使用中存在一些問題，如用藥欠分析、圍手術(shù)期用藥時間過長，對開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測不夠，某些醫(yī)院未開展耐藥培養(yǎng)項目。 （四）其它問題 個別中醫(yī)醫(yī)院物價收費記錄不規(guī)范，財務(wù)制度落實不夠，財務(wù)管理存在不足。另外按照醫(yī)院管理年活動的評價標準，各中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入不足，水平相對滯后。 四、工作要求 （一）總結(jié)成績，剖析問題。各省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門要對照本次通報內(nèi)容，對本省（區(qū)、市）2007年醫(yī)院管理年活動的開展情況進行全面分析，要將全國中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)院管理年活動中好的經(jīng)驗和做法在本地區(qū)加以推廣。同時，要深刻剖析存在的問題，在工作中認真加以改進。 （二）認真整改，加強管理。各省（區(qū)、市）中醫(yī)藥管理部門要組織轄區(qū)內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)院，針對通報中提出的問題，認真加以整改。在整改過程中，各中醫(yī)醫(yī)院要緊密結(jié)合醫(yī)院實際情況，創(chuàng)造性地貫徹落實各項措施，進一步加強醫(yī)院管理，完善各項規(guī)章制度，切實提高醫(yī)院管理水平。 我局將在全面總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院2005年以來開展醫(yī)院管理年活動情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合《中醫(yī)醫(yī)院（三級）中醫(yī)藥特色評價細則（試行）》中的有關(guān)指標和內(nèi)容，于2008年適時組織開展全國中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院管理督導(dǎo)檢查工作，進一步強化中醫(yī)醫(yī)院的辦院方向，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進中醫(yī)醫(yī)院管理水平的進一步提高。
二○○七年十二月二十四日
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