各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：
為加強中醫(yī)病案管理，促進中醫(yī)病案質量控制中心建設與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)療機構中醫(yī)病案管理質量，根據《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理辦法(試行)》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》等相關規(guī)定，我局組織制定了《中醫(yī)病案質量控制中心建設與管理指南(試行)》。現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
國家中醫(yī)藥管理局辦公室
2020年5月19日
中醫(yī)病案質量控制中心建設與管理指南(試行)
一、總則
病案質量管理與醫(yī)療質量密切相關，是醫(yī)療質量管理的核心內容之一。為加強中醫(yī)病案管理，促進中醫(yī)病案質量控制中心建設與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)療機構中醫(yī)病案管理質量，根據《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理辦法(試行)》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》等相關規(guī)定，制定本指南。
本指南適用于省級中醫(yī)病案質量控制中心(以下簡稱“質控中心”)的建設與管理，省級以下中醫(yī)病案質量控制中心開展中醫(yī)病案質量管理與控制工作可參照執(zhí)行。
省級中醫(yī)病案質控中心是指由省級中醫(yī)藥主管部門會同衛(wèi)生健康行政部門組建或指定對全省各級各類醫(yī)療機構中醫(yī)病案質量進行管理與控制的機構，負責對省內各級各類中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院，下同)、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構中醫(yī)病案的質量進行管理與控制。省級中醫(yī)病案質控中心接受國家中醫(yī)病案質控中心的業(yè)務指導。
省級中醫(yī)藥主管部門應當加強中醫(yī)病案管理與質量控制工作，將其作為中醫(yī)質控工作的核心內容，逐步建立中醫(yī)病案質控網絡，實現轄區(qū)內中醫(yī)病案質控管理全覆蓋，持續(xù)提升中醫(yī)病案質量。
二、職責和架構
(一)工作職責
質控中心工作應堅持標準化、規(guī)范化、科學化，主要承擔以下工作職責：
1.按照國家和本地區(qū)相關規(guī)定和管理要求擬定中醫(yī)病案質控程序、標準、指標和質量管理要求;
2.建立健全質控中心相關工作制度，組建專家委員會和專家?guī)?
3.在省級中醫(yī)藥主管部門指導下，擬定中醫(yī)病案質控工作計劃和具體實施方案并組織實施，定期發(fā)布中醫(yī)病案質控指標和考核結果，撰寫中醫(yī)病案質控報告并及時反饋中醫(yī)藥主管部門和各醫(yī)療機構;
4.逐步組建本行政區(qū)域中醫(yī)病案質控網絡，指導各市(地)、縣級中醫(yī)病案質控機構開展工作;
5.組織開展對中醫(yī)醫(yī)療、護理、病案管理、信息系統等專業(yè)人員的質控與專業(yè)培訓，指導醫(yī)療機構中醫(yī)病案相關信息數據填報等工作;
6.建立完善中醫(yī)病案首頁等信息資料數據庫，定期收集中醫(yī)病案首頁等相關數據并分析;
7.完成衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥主管部門交辦的與中醫(yī)病案質量控制相關的其他工作。
(二)設置要求
質控中心由省級中醫(yī)藥主管部門指定或通過遴選方式設置，并正式發(fā)文公布。其承擔單位應符合下列條件：
1.原則上應為三級甲等中醫(yī)類醫(yī)院;
2.有較好的中醫(yī)病案質量管理工作基礎和完善的管理體系，醫(yī)院病案信息化建設達到較高水平;
3.具備開展工作所需的辦公場所、經費和具有相關專業(yè)背景的專職人員等方面的支撐保障;
質控中心主任應符合下列條件：
1.具備較豐富的中醫(yī)臨床和病案管理工作經驗，原則上應具備正高職稱，有良好的職業(yè)道德和協調管理能力;
2.申報時年齡原則上不超過65歲，有開展質控中心工作的時間保證;
3.熟練掌握相關法律法規(guī)、技術規(guī)范和管理技能，有開展中醫(yī)病案質控管理工作的思路和舉措。
(三)組織架構
質控中心實行主任負責制，可設副主任若干名,設專職秘書1-2名。依托專家組織開展質控工作，設立專家委員會和專家?guī)臁?/p>
1.專家委員會：專家委員會參與中醫(yī)病案質控管理決策，參加質控具體工作。委員人選由質控中心提名，經征求人選所在單位同意，由省級中醫(yī)藥主管部門批準后發(fā)布。
專家委員會應包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統計、衛(wèi)生法學、醫(yī)保、護理等專業(yè)的專家，人數一般30人左右。委員以三級醫(yī)療機構專家為主，具有質控管理經驗，原則上應具備高級以上職稱(民族醫(yī)專家委員可根據實際情況適當放寬要求)。質控中心可根據實際工作需要按上述程序和要求對專家委員會成員進行調整。
2.專家?guī)欤簩＜規(guī)斐蓡T主要參與質控具體工作，并根據質控管理需要提供相關專業(yè)支持。專家?guī)煊少|控中心負責組建，經專家委員會通過后報省級中醫(yī)藥主管部門備案。
專家?guī)斐蓡T應包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統計、衛(wèi)生法學、醫(yī)保、護理等專業(yè)的專家，原則上應具備中級以上職稱，具備一定的臨床工作基礎和較豐富的病案管理經驗。質控中心可根據實際工作需要按上述程序和要求對專家?guī)斐蓡T進行調整。
建立專家激勵機制，專家委員會和專家?guī)斐蓡T所在單位在崗位聘任、職稱晉升、培養(yǎng)選拔、獎勵評優(yōu)等方面對有關專家在同等條件下予以優(yōu)先考慮。
三、質控工作實施
質控中心應根據中醫(yī)藥行業(yè)管理的相關規(guī)定和要求開展中醫(yī)病案質量管理和質量控制工作。主要包括以下方面：
(一)擬訂質控標準和指標
質控中心應根據《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》《中醫(yī)住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等規(guī)定和管理要求，在充分調研并聽取行業(yè)管理、臨床、病案和信息等方面意見的基礎上，制定、完善中醫(yī)病案質控標準、指標體系，經專家委員會討論并經省級中醫(yī)藥主管部門核準后公布實施。質控標準、指標體系應體現中醫(yī)病案管理和運行、中醫(yī)病案數據及相關中醫(yī)內涵質量等要求。內容應包括管理要求、門急診病歷、住院病歷、病案首頁數據質控等方面。
1.管理要求：主要包括病案科(室)設置、管理制度、信息化建設等方面內容，質控標準應體現對醫(yī)療機構中醫(yī)病案制度建設的引導。病案科(室)設置主要包括：病案室人員配置及崗位職責，相應的設施、設備與人員梯隊等。管理制度主要包括：中醫(yī)病案的建立、保管、借閱與復制、封存/啟封、保存等相關工作制度，醫(yī)療機構規(guī)范病案書寫和管理制訂的相關管理、考核規(guī)定。信息化建設主要包括：建立滿足病案管理相關規(guī)定要求和臨床工作需要的電子病案管理系統，相關信息系統應有序運行維護，并加強信息安全保障等。
2.門急診病歷：主要分為初診和復診病歷記錄。初診病歷記錄內容應詳盡，主要包括現病史、既往史,中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，中、西醫(yī)診斷及治療意見等關鍵要素。復診病歷記錄書寫內容主要包括診療后癥狀變化，治療效果，中醫(yī)四診情況，必要的檢查結果，中、西醫(yī)診斷及治療意見等。質控標準應體現門急診病歷書寫準確性、完整性、及時性的要求，以及中醫(yī)辨證論治思維及原則。
3.住院病歷：主要包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、各項告知和知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。質控標準應體現對住院病歷內容的完整性和病歷書寫的準確性、邏輯性、及時性的要求，住院病案首頁、入院記錄、病程記錄等應完整反映患者住院診療過程，并體現中醫(yī)臨床思維在住院診療活動中的運用。
4.病案首頁數據：主要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息，填寫應當使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術操作名稱、疾病和手術操作分類及編碼，診斷依據應在病歷中可追溯，常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。質控標準應體現《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》《中醫(yī)住院病案首頁數據質量管理與控制指標》等管理要求，引導醫(yī)療機構在病案首頁數據填報、重點環(huán)節(jié)管理、首頁數據上報等方面采取有效措施，確保病案首頁數據客觀、真實、及時、規(guī)范、完整，準確反映住院期間相關診療信息。
(二)制定工作計劃
質控中心應定期召開工作例會討論中醫(yī)病案質控管理工作。每年按照行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和質控工作要求，結合中醫(yī)病案管理重點工作和歷年質控薄弱點，制訂年度質控工作計劃和具體實施方案，經省級中醫(yī)藥主管部門核準后，公布實施。
(三)組織質控培訓
質控中心應建立健全本省中醫(yī)病案專業(yè)培訓工作制度，制定培訓計劃，組織開展多形式、多層次的專業(yè)培訓，加強培訓考核管理，開展培訓效果評估。培訓內容包含中醫(yī)病案質控標準與指標、病案數據填報、疾病和手術操作分類及編碼、相關臨床基礎與病案管理知識技能等，以及對質控管理典型問題進行點評分析。培訓對象包括醫(yī)院病案管理、信息管理、醫(yī)院行政管理及臨床醫(yī)務人員等。
(四)開展質控檢查
質控中心應定期開展中醫(yī)病案質控檢查及不定期的專項檢查。內容應包括中醫(yī)病案相關制度落實、病案書寫、首頁數據填報和相關中醫(yī)病案內涵等。中醫(yī)病案質控檢查堅持科學、客觀、公正。
1.檢查方案和細則制定：質控中心應制定具體質控檢查方案和檢查評估細則，報省級中醫(yī)藥主管部門審核后實施。檢查方案應包括檢查時間、檢查對象、檢查方法、檢查內容、檢查流程及安排等內容;檢查評估細則應在相關文件要求和質控標準的基礎上進行細化。評估細則可定期根據質控需要進行修訂，但應保持質控管理工作延續(xù)性。
2.組織專家：檢查專家從專家委員會和專家?guī)熘谐槿?，根據實際檢查需要也可臨時抽調相關專業(yè)專家，每組專家2人以上，應至少配置1名病案管理專家負責開展病案首頁質控檢查。檢查工作應有明確分工，并注意專家與相關醫(yī)療機構的回避原則。如同一位專家多次檢查同一家質控單位，質控中心可進行適當輪換。
3.專家培訓：檢查前應對相關檢查專家進行相應培訓，培訓應包括質控方案、質控標準、評估細則解讀和檢查紀律等內容，提高檢查同質化水平。
4.檢查開展：檢查應采取資料查閱和實地檢查相結合的方式。檢查過程中所有涉及的人員或病案應隨機抽查。檢查內容和要求應嚴格根據檢查方案和質控標準設置，并加強包括病案管理制度的建立以及落實情況、病歷規(guī)范書寫、病案首頁填寫的完整性以及邏輯校驗、疾病和手術操作分類及編碼準確性問題以及病史記錄規(guī)范性、辨證分析準確性、理法方藥使用一致性等中醫(yī)病案內涵質量的檢查。涉及中醫(yī)內涵質量要求，檢查專家應包含相關專業(yè)臨床專家或可依托相關專業(yè)質控組織開展專項評估。檢查工作應嚴格按照檢查方案和評估細則開展，準確填寫相關質控檢查表單。檢查應注重實效，減少不必要的陪同，并注意加強病案信息、患者隱私等方面的保護。
5.檢查匯總：檢查現場發(fā)現的問題應及時向質控對象溝通反饋并在檢查記錄表上雙方簽字確認。檢查完成后應按時將檢查表單等相關材料交還質控中心進行檢查情況整理和保存。
6.整改追蹤：質控檢查結束后應形成書面反饋，反饋應包括檢查項目、檢查成績、存在問題分析及下一步對策等內容。對于存在嚴重病案質量問題的應下發(fā)整改要求，督促醫(yī)療機構落實整改，并擇期追蹤整改落實情況。
(五)分析改進
質控中心應根據行業(yè)管理要求結合區(qū)域質控情況，對中醫(yī)病案相關質量情況和中醫(yī)病案質量管理中發(fā)現的中醫(yī)藥服務相關問題進行分析，并形成質控報告定期報送省級中醫(yī)藥主管部門。質控報告內容應包括質控工作概況、質量安全情況分析、下一步工作計劃等。
同時，質控中心應在對質控工作進行總結的基礎上，進一步優(yōu)化完善中醫(yī)病案質控標準、指標、檢查手段及方法。
四、保障支撐
(一)組織管理
省級中醫(yī)藥主管部門應加強中醫(yī)病案質量控制中心工作的組織管理，加強對質控中心的業(yè)務指導與工作考核，并將質控結果納入行業(yè)監(jiān)管、考核評價等依據范圍。
質控中心實行動態(tài)管理，可由省級中醫(yī)藥主管部門根據工作實際和考核情況進行調整。質控中心主任如因工作調動、健康等原因不能承擔相應工作，可由承擔單位重新推薦主任人選，并經省級中醫(yī)藥主管部門批準，或由省級中醫(yī)藥主管部門重新遴選質控中心承擔單位及主任。
(二)經費保障
省級中醫(yī)藥主管部門和承擔單位對質控中心給予必要的經費保障。質控中心按國家規(guī)定使用經費，專款專用，并自覺接受相關部門監(jiān)督檢查。
(三)信息化支持
質控中心應加強中醫(yī)病案管理相關信息化建設，充分利用信息化手段開展人員培訓、質控檢查、數據分析等工作，推進中醫(yī)病案管理相關信息數據的共享應用，提高質控管理的效率和工作水平。質控中心應當嚴格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數據保密的有關法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。
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